Lesboulonsquin’ontjamaisétéremis

Le 5 janvier 2024, quelques minutes après le décollage de Portland du vol Alaska Airlines 1282, un bouchon de porte (un panneau qui obture une issue de secours inutilisée sur le Boeing 737 MAX 9) a été arraché du fuselage à 16 000 pieds. La cabine s’est dépressurisée de façon explosive et l’équipage a posé l’avion sans encombre une vingtaine de minutes plus tard. Personne n’était assis dans les deux rangées les plus proches du trou, et il n’y a eu aucun blessé grave.

En juin 2025, le NTSB a conclu que le panneau avait quitté l’usine sans les quatre boulons qui le maintiennent. Le bouchon avait été ouvert pendant l’assemblage pour réparer des rivets endommagés, et les propres archives photo de Boeing montrent qu’il a été refermé sans les boulons, une étape que personne n’a repérée avant que l’avion quitte l’usine de Renton, ni pendant les mois de vols qui ont suivi.

La conclusion du NTSB n’était pas « une personne a fait une erreur ». C’était que les contrôles censés rattraper cette erreur (le processus qualité de Boeing et la surveillance de la FAA sur ce processus) avaient tous deux échoué au même moment. La prévention ne marche qu’en tant que système ; elle cesse de marcher dès que chacun suppose que quelqu’un d’autre a déjà vérifié.